Notificação de incidentes como estratégia de segurança

Saiba mais sobre a ferramenta utilizada para evitar novas falhas e priorizar a segurança do paciente

Por Nayara Simões

No dia a dia hospitalar, a tentativa de desenvolver estratégias em prol da segurança dos pacientes é constante. Uma das medidas utilizadas para reduzir as falhas relacionadas ao atendimento médico é a notificação de incidentes e efeitos adversos, situações que podem prejudicar ainda mais a situação clínica de uma pessoa ou até ocasionar óbitos. Além disso, esses dados não devem ser coletados de maneira punitiva, e sim colaborar para o aprendizado de todo o corpo institucional1,2.

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Nele, há a especificação de metas e, entre elas, a indicação de que as instituições de Saúde devem ter um núcleo de segurança do paciente. Nesse caso, os responsáveis do setor preenchem o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária da Anvisa – Notivisa, com os dados sobre os incidentes e eventos adversos, e uma solução para o problema1,2. 

Benefícios da ferramenta de notificação1,2:

• Melhoria na assistência;

• Redução de desperdícios de insumos e demais custos; 

• Redução de internações desnecessárias;

• Prevenção e estudo dos erros cometidos;

• Colaboração com outras instituições de saúde;

• Promoção do aprendizado no âmbito assistencial;

• Qualidade dos serviços prestados.

Como forma de padronizar as notificações, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou o modelo de informações mínimas para a notificação de incidentes e sistemas de aprendizagem para a segurança do paciente (MIM SP), validado por países da União Europeia entre 2014 e 2015. De acordo com o órgão, esse modelo foi desenvolvido como um documento vivo, que poderá ser atualizado em resposta às necessidades em constante evolução e ao acúmulo de experiências3,4.

Entre as categorias de informações selecionadas nesse modelo, estão4:

• Informações sobre o paciente – sem identificar o paciente.

1. Sexo – nesse momento, de acordo com a OMS, é preciso identificar possíveis riscos de ocorrência de incidentes ligados às categorias do sexo biológico;

2. Idade – deve-se identificar o período em que o incidente ocorreu.

• Momento – data e hora do incidente.

• Local – deve-se descrever o local sem nomes que o identifiquem.

• Agentes envolvidos – segundo a OMS, os agentes dizem respeito a qualquer produto, dispositivo, pessoa ou elemento envolvidos no incidente.

1. Causas – deve-se listar agentes de contribuição para o incidente;

2. Fatores contribuintes – deve-se listar possíveis agentes causadores ou facilitadores do incidente;

3. Fatores mitigantes – deve-se listar os agentes que podem reduzir a ocorrência de incidentes.

• Tipo de incidente – deve-se realizar o agrupamento por característica de incidente.

• Resultados do incidente – deve-se descrever os impactos e consequências geradas pelo incidente.

• Ações resultantes – deve-se identificar as ações que resultaram no incidente. Dessa maneira, é possível organizar melhor os procedimentos.

• Papel do notificador – nessa parte, é preciso descrever qual foi o papel de quem fez a notificação no momento do incidente.

Com todas as informações abordadas anteriormente, é possível concluir que a notificação de incidentes é uma grande estratégia de promoção de segurança ao paciente. Os modelos de notificação são reconhecidos internacionalmente como a melhor maneira de lidar com os incidentes relacionados à hospitalização4.

Referências:

1. Ministério da Saúde. Orientações gerais para a notificação de incidentes / eventos adversos [Internet]. Acessado em: 30 out 2019. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/upload/controle-infeccoes/pasta12/orientacoes_gerais_para_a_notificacao_de_seguranca_do_paciente.pdf>.

2. MV. O que são e como usar modelos de notificação de incidentes para ampliar a segurança do paciente [Internet]. Acessado em: 30 out 2019. Disponível em: <http://www.mv.com.br/pt/blog/o-que-sao-e-como-usar-modelos-de-notificacao-de-incidentes-para-ampliar-a-seguranca-do-paciente>.

3. Buscato M. Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP) [Internet]. Como desenvolver um modelo simples de notificação de incidentes. Acessado em: 30 out 2019. Disponível em: <https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/como-desenvolver-um-sistema-de-notificacao-de-incidentes/>. 

4. Organização Mundial da Saúde (OMS); Joint Commission International. Modelo de informações mínimas para a notificação de incidentes e sistemas de aprendizagem para a segurança do paciente. Organização Mundial da Saúde; 2016.