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Glosas: saiba como lidar com esse desafio na gestão hospitalar

Muitos gestores de hospitais sentem-se afetados com determinadas exigências feitas pelas operadoras de saúde. Entenda os motivos pelos quais surgem essas questões e como solucioná-las

Por Camila Luz

 

O processo de atendimento de um paciente no hospital envolve diversas etapas. Primeiramente, o paciente apresenta a carteirinha do convênio. Depois disso, ele é consultado pelo médico, podendo fazer exames, cirurgias, receber medicamentos e materiais, tendo os seus problemas de saúde resolvidos. Ao final desse processo, é necessário prestar contas à operadora de saúde, para receber o reembolso de todas as ações realizadas. Porém, ao longo dessa situação, pode surgir um impasse: a glosa¹­­­­·­².

Considerada um procedimento recorrente em muitas clínicas e hospitais, a glosa consiste em cobranças que não correspondem às normas estabelecidas entre serviço contratado e fornecedora do plano de saúde. Ou seja, após realizarem a auditoria da prestação de contas, as operadoras podem decidir por não pagar serviços como consultas, exames, medicamentos e materiais destinados ao paciente, transferindo esse custo aos prestadores do serviço¹­­­­·­².

Devido às consequências geradas, as glosas costumam apresentar soluções complexas, o que torna ainda mais conflituosa a relação entre hospitais e convênios. Esse problema pode ocorrer de modo total ou parcial, nos quais a operadora de saúde opta por não pagar todos os serviços prestados ou parte deles ao hospital ou clínica³.

 

O que diz a lei

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o contrato entre operadoras e prestadores deve determinar com clareza as condições para a execução de glosas. Essas exigências devem ser expressas em cláusulas, com o intuito de definir o faturamento e o pagamento dos serviços prestados⁴.

Nesse contexto, cabe a ambas as partes definir no contrato os valores que serão pagos pelos serviços contratados, os prazos para o reembolso e as penalidades em caso de descumprimento dos acordos. Além disso, devem ser expressas as hipóteses em que pode ocorrer a glosa, a fim de alertar o prestador sobre o faturamento apresentado, os prazos de contestação, a resposta da operadora e o pagamento dos serviços em caso de anulação da glosa aplicada⁴.

No entanto, há situações nas quais os critérios não são claros nos contratos, fator que deixa brechas às operadoras de glosar as despesas sem justificativa alguma. A formalização dessa documentação é obrigatória de acordo com a ANS e, caso não isso não seja feito, a instituição pode aplicar penas previstas na Resolução 124/20062.

 

Conheça os tipos de glosa hospitalar­­­­­­­­­­²­­­­·­³:

  • Administrativa: são geradas por erros operacionais, ocasionados, geralmente, por ruídos na comunicação entre prestadores e operadoras, como falhas no preenchimento das informações contidas na carteira do beneficiário ou do código de um procedimento, pela realização de um serviço que o plano não cobre ou pela ausência de assinatura do paciente ou do médico na ficha clínica.

  • Técnica: são realizadas por um auditor, quando há a necessidade de avaliar procedimentos cobrados sem argumentação técnico-científica, como falta de prescrição médica aos procedimentos de enfermagem, descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente, anotações feitas a lápis e aplicação de um procedimento diferente dos que são autorizados pelo plano.

  • Linear: diz respeito aos convênios, apesar de interferirem diretamente na gestão hospitalar, pois consiste em prática irregular e podem ocasionar visita técnica e outras ações regulatórias por parte da ANS.

 

Como evitar a ocorrência de glosas?

O prestador do serviço de saúde precisa recorrer ao Poder Judiciário para denunciar o abuso dessa prática, para que a operadora cumpra com seu papel de forma adequada, realizando o pagamento dos serviços autorizados. Trata-se, entretanto, de uma tentativa de solução complicada, uma vez que as operadoras têm forte influência na economia do país­­­­­­­­­­².

Portanto, é importante que os gestores hospitalares estejam atentos a esse problema, investindo na realização de auditorias internas, na fiscalização de qualidade dos laudos, na implementação de um software de gestão hospitalar integrado e de um sistema de prontuário eletrônico. É essencial, também, nesse caso, a instituição de saúde gerenciar de forma eficiente as autorizações dos procedimentos realizados³.

 

Referências:

  1. Saúde Business. Glosa médica é impasse recorrente em 90% das relações entre planos de saúde e hospitais [Internet]. Acessado em: 25 out 2019. Disponível em: <https://saudebusiness.com/mercado/glosa-medica-e-impasse-recorrente-em-90-das-relacoes-entre-planos-de-saude-e-hospitais/>.

  2. DOC Academy Blog. Glosa médica: como evitá-las [Internet]. Acessado em: 25 out 2019. Disponível em: <https://docacademyblog.com/2019/01/31/como-evitar-glosa-medica/>.

  3. CM Tecnologia. Glosa hospitalar: o que é e como evitá-la [Internet]. Acessado em: 25 out 2019. Disponível em: <https://cmtecnologia.com.br/blog/glosas-hospitalares/>.

  4. Agência Nacional de Saúde Suplementar. O que a Lei e a sua regulamentação estabelecem a respeito das glosas [Internet]. Acessado em: 28 out 2019. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/central-de-atendimento-a-operadoras-e-prestadores/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=operadora&resposta=1430&historico=20480315>.